نظرة عامة على البرنامج
مقدمة:
تتعثر سلامة الأدوية في المستشفيات عند نقاط التسليم: مضخة تبرمج بمعدل خاطئ، وعبوة متشابهة تسحب من الرف الخطأ، ودواء منزلي يسقط عند الدخول، وقائمة خروج تناقض سجل الجناح. تقدم هذه الدورة من كور كونسبت لفرق الصيدلة والتمريض والجودة طريقة عمل لرسم مسار استخدام الدواء، وضبط الأدوية عالية الخطورة، وإجراء مطابقة الأدوية عند كل انتقال، والتعلم من الأخطاء الدوائية والحوادث الوشيكة، وتوجيه لجنة سلامة الأدوية بالتدقيق والمؤشرات. ويعد المشاركون خطة تحسين سلامة الأدوية في المستشفى.
أهداف الدورة:
- رسم مسار استخدام الدواء في المستشفى من الوصف حتى المتابعة وتحديد الخطوات التي تتركز فيها الأخطاء والحوادث الوشيكة
- إعداد قائمة محلية للأدوية عالية الخطورة مع ضوابط التحقق المزدوج المستقل والتراكيز الموحدة والتخزين المقيد
- إجراء مطابقة الأدوية عند الدخول والنقل الداخلي والخروج باستخدام أفضل تاريخ دوائي ممكن وسجل للتباينات
- تحديد ضوابط الأدوية المتشابهة في الشكل والنطق ومضخات التسريب والمسح بالباركود والتحقق من فاعليتها في الجناح
- التحقيق في الأخطاء الدوائية والحوادث الوشيكة ببلاغات الحوادث والتسلسل الزمني وتحليل العوامل المساهمة ووضع إجراءات تصحيحية قوية
- إدارة لجنة سلامة الأدوية بمجموعة مؤشرات وجدول تدقيق وبرنامج لتثقيف الكوادر
الفئة المستهدفة:
- قيادات الصيدلة في المستشفيات المسؤولة عن أنظمة الصرف وضوابط قائمة الأدوية المعتمدة وخدمات الصيدلة السريرية
- مديرو التمريض المسؤولون عن ممارسات إعطاء الأدوية وسلامة التسريب في الأجنحة ووحدات العناية المركزة
- مسؤولو سلامة الأدوية الذين ينسقون الإبلاغ عن الأخطاء ومراجعة الاتجاهات وأعمال لجنة سلامة الأدوية
- مديرو الجودة وسلامة المرضى الذين يدققون العمليات المرتبطة بالأدوية ويرفعون المؤشرات إلى إدارة المستشفى
- كوادر المعلوماتية السريرية والهندسة الطبية التي تهيئ أنظمة الوصف الإلكتروني والمسح بالباركود ومكتبات مضخات التسريب
محاور الدورة:
اليوم 1: مسار استخدام الدواء ونقاط الخطأ وتقييم سلامة الأدوية
- خريطة مسار استخدام الدواء: الوصف والنسخ والصرف والإعطاء والمتابعة
- تعريفات الخطأ الدوائي والحدث الدوائي الضار والحادث الوشيك وفئات الضرر
- محاور مبادرة WHO Medication Without Harm (الدواء دون ضرر): المواقف عالية الخطورة وتعدد الأدوية والانتقال بين مراحل الرعاية
- الظروف المهيئة للخطأ: الأوامر الشفهية والاختصارات غير الآمنة والمقاطعات والملصقات غير المقروءة
- قائمة التقييم الذاتي لسلامة الأدوية في المستشفى وسجل الفجوات المرجعي
اليوم 2: ضوابط الأدوية عالية الخطورة والأدوية المتشابهة في الشكل والنطق
- القائمة المحلية للأدوية عالية الخطورة: معايير الاختيار ودورة المراجعة وإظهارها في الأجنحة
- إجراء التحقق المزدوج المستقل: الخطوات والتوثيق وحالات التطبيق
- التراكيز الموحدة والمحاليل الجاهزة المسبقة والمحاقن المحضرة في الصيدلية
- ضوابط التخزين والوصول: الصناديق المعزولة والملصقات التحذيرية وحدود خزائن الصرف الآلي
- سجل أزواج الأدوية المتشابهة في الشكل والنطق وكتابة الأحرف الكبيرة المميزة والفصل على الرفوف
اليوم 3: مطابقة الأدوية عند الدخول والنقل والخروج
- مقابلة أفضل تاريخ دوائي ممكن والتحقق من مصادر متعددة
- نموذج مطابقة الدخول وتصنيف التباينات: مقصودة وغير موثقة وغير مقصودة
- مطابقة الأدوية عند النقل بين العناية المركزة وغرف العمليات والأجنحة العامة
- قائمة أدوية الخروج ونص تثقيف المريض وخطاب التسليم إلى الواصفين في المجتمع
- أدوار المطابقة ومعايير التوقيت ونموذج دعم فنيي الصيدلة
اليوم 4: الحواجز التقنية والتحقيق في الأحداث الدوائية وحوكمة اللجنة
- مكتبة أدوية مضخات التسريب الذكية والحدود المرنة والصارمة ومراجعة تقارير التجاوز
- مسار إعطاء الدواء بالباركود وتقارير الامتثال للمسح واكتشاف الحلول الالتفافية
- نموذج الإبلاغ عن الحوادث الدوائية ورصد الحوادث الوشيكة وحلقة التغذية الراجعة غير العقابية
- التحقيق في الحدث الدوائي: التسلسل الزمني وعوامل مخطط عظم السمكة المساهمة وتدرج قوة الإجراءات
- الشروط المرجعية للجنة سلامة الأدوية ولوحة المؤشرات وتقويم التدقيق
اليوم 5: دراسات حالة من المستشفيات وخطة تحسين سلامة الأدوية
- دراسة حالة: خطأ في الكهارل المركزة يتتبع عبر مسار استخدام الدواء
- دراسة حالة: أدوية منزلية مسقطة كشفها تدقيق مطابقة الخروج
- خطة تثقيف الكوادر: وحدات التهيئة واجتماعات السلامة القصيرة وتنبيهات سلامة الأدوية
- صياغة خطة تحسين سلامة الأدوية في المستشفى بخطوط أساس للمؤشرات ومسؤولين محددين
- لجنة مراجعة ومناقشة خطة التحسين
المهارات التي ستكتسبها:
- رسم مسار استخدام الدواء
- ضبط الأدوية عالية الخطورة
- تصميم التحقق المزدوج
- ضبط مخاطر الأدوية المتشابهة
- ممارسة مطابقة الأدوية
- مراجعة مكتبات مضخات التسريب
- التحقيق في الأحداث الدوائية
- تصميم مؤشرات سلامة الأدوية
لماذا تحضر هذه الدورة:
- العودة بخطة تحسين سلامة الأدوية في المستشفى تتضمن خطوط أساس ومسؤولين وتقويم تدقيق
- سد الثغرات التي تضيع فيها الأدوية المنزلية أو تتكرر بين الدخول والنقل والخروج
- تحويل تقارير تجاوز المضخات ومسح الباركود إلى إجراءات على مستوى الجناح بدلا من أوراق لا تقرأ
- مقارنة ممارسات سلامة الأدوية مع زملاء من الصيدلة والتمريض والجودة في المستشفيات الحكومية والخاصة والتعليمية
الخاتمة:
نادرا ما يكون الضرر الدوائي زلة فرد واحد، فهو ينشأ من فجوات بين الوصف والصرف والإعطاء والتسليم لا يملكها أحد. تنتقل الدورة من مسار استخدام الدواء والظروف المهيئة للخطأ، مرورا بضوابط الأدوية عالية الخطورة والأدوية المتشابهة في الشكل والنطق، إلى المطابقة عند كل انتقال، ثم مكتبات المضخات والمسح بالباركود والتعلم من الحوادث وحوكمة اللجنة. ويطبق اليوم الأخير هذه الأساليب على حالات من المستشفيات ويخرج بخطة تحسين سلامة الأدوية جاهزة لمراجعة اللجنة.