نظرة عامة على البرنامج
مقدمة:
تتعثر إدارة الحوادث السريرية في كثير من المستشفيات قبل أن يبدأ أي تحليل: يتوقف الموظفون عن الإبلاغ لأنهم لا يتلقون ردا، وتختلف درجة الضرر من قسم إلى آخر، ويتأخر تصعيد الأحداث الجسيمة، وتنتهي إجراءات المراجعة بالتذكير وإعادة التدريب. كما لا ترصد البلاغات الطوعية إلا جزءا من الضرر الذي تكشفه مراجعة السجلات. تقدم هذه الدورة من كور كونسبت لمسؤولي سلامة المرضى ومديري المخاطر السريرية ورؤساء الأقسام منهجا عمليا لاستقبال البلاغات وتصنيف الضرر ومراجعة الأحداث الجسيمة ومراجعة السجلات بالمحفزات وإغلاق الحلقة. ويعد المشاركون إجراء لإدارة الحوادث السريرية وملف مراجعة حدث جسيم لحالة دراسية.
أهداف الدورة:
- تصميم مسار للإبلاغ عن الحوادث السريرية يتضمن تصنيفا للأحداث وحقول بيانات إلزامية وأدوارا محددة للمبلغ والمعالج والمراجع
- فرز البلاغات الواردة وتقدير الضرر الفعلي والمحتمل بصورة متسقة وتوجيه كل حدث إلى استجابة تعلم متناسبة مع خطورته
- تمييز الأحداث الجسيمة والخطيرة وفق تعريفات متفق عليها وإدارة التصعيد والإخطار وتشكيل فريق المراجعة
- تنفيذ مراجعة سجلات بالمحفزات على عينة عشوائية من المرضى المخرجين وحساب معدلات الأحداث الضارة
- تحويل نتائج المراجعة إلى إجراءات أقوى من تسلسل قوة الإجراءات مع تحديد المسؤولين والمقاييس والتحقق من الإغلاق
- عرض أنماط الحوادث على لوحات المتابعة وإعادة الدروس إلى المبلغين وربط النتائج بالإفصاح المفتوح وإدارة المطالبات
الفئة المستهدفة:
- مسؤولو سلامة المرضى الذين يديرون نظام الإبلاغ عن الحوادث ويفرزون البلاغات وينسقون مراجعات الأحداث
- مديرو المخاطر السريرية الذين يتولون سجل المخاطر وتصعيد الأحداث الخطيرة والتنسيق مع فرق المطالبات والشؤون القانونية
- رؤساء الأقسام والوحدات الذين تصلهم بلاغات مناطقهم ويطلب منهم إغلاق الإجراءات في مدد محددة
- مديرو الجودة المسؤولون عن قياس الأحداث الضارة ولوحات متابعة الحوادث وتقارير اللجان
- مديرو علاقات المرضى والشكاوى الذين ينسقون محادثات الإفصاح المفتوح بعد وقوع الضرر
محاور الدورة:
اليوم 1: مشهد الحوادث السريرية وتصنيفها وثقافة الإبلاغ
- مصطلحات حوادث سلامة المرضى: الحادث الوشيك والحادث دون ضرر والحدث الضار والحدث الجسيم
- الرصد السلبي مقابل الرصد النشط: البلاغات الطوعية ومراجعة السجلات بالمحفزات والملاحظة المباشرة
- تصميم تصنيف الحوادث: فئات الأحداث والعوامل المساهمة وحقول البيانات الإلزامية
- عوائق ثقافة الإبلاغ: الخوف من اللوم وغياب التغذية الراجعة وضعف إبلاغ الأطباء
- تدقيق الوضع الراهن لإدارة الحوادث باستخدام خريطة مسار الإبلاغ
اليوم 2: الفرز وتصنيف درجة الضرر وتصعيد الأحداث الجسيمة
- اجتماع السلامة اليومي القصير وسير عمل فرز البلاغات
- فئات الضرر NCC MERP (مقياس تصنيف أخطاء الأدوية وأثرها) ومصفوفة تقدير الخطورة للضرر الفعلي والمحتمل
- تعريفات الأحداث الجسيمة والخطيرة: الجراحة في الموضع الخطأ والأجسام المتروكة وانتحار المرضى المنومين وأخطاء نقل الدم
- بروتوكول التصعيد: إجراءات السلامة الفورية وإخطار الإدارة التنفيذية ومدد الإبلاغ الخارجي
- اختيار استجابة التعلم المتناسبة: مراجعة ما بعد الإجراء واجتماع الفريق الفوري والمراجعة الموضوعية والمراجعة الكاملة
اليوم 3: منهجية مراجعة السجلات بأداة المحفزات العالمية
- بنية IHI Global Trigger Tool (أداة المحفزات العالمية): وحدات الرعاية والأدوية والجراحة والعناية المركزة ورعاية الولادة والطوارئ
- السحب العشوائي للسجلات وقواعد الإدراج والمراجعة الأولية محددة الوقت
- المراجعة على مرحلتين: فحص المراجع الأولي وتأكيد الطبيب للأحداث الضارة
- الأحداث الضارة لكل 1,000 يوم تنويم ولكل 100 حالة دخول ونسبة حالات الدخول المتضررة
- تطبيق ورقة عمل مراجعة المحفزات على سجلات خروج مجهولة الهوية
اليوم 4: فريق مراجعة الحدث الجسيم وتسلسل قوة الإجراءات وإغلاق الحلقة
- ميثاق مراجعة الحدث الجسيم: تكوين الفريق واستقلاليته وشروط المرجعية والمدد الزمنية
- أدوات تحليل موجزة للأحداث السريرية: التسلسل الزمني ومخطط السبب والأثر والأسئلة الخمسة
- تسلسل قوة الإجراءات RCA2 (تحليل السبب الجذري والعمل): إجراءات أقوى ومتوسطة وأضعف مع مقاييس النتائج
- التغذية الراجعة للمبلغين والموظفين المتأثرين: خطابات الإغلاق وملخصات الدروس ودعم الضحية الثانية
- الربط بالإفصاح المفتوح وإشراك المريض وأسرته وملفات المطالبات الطبية القانونية
اليوم 5: دراسة حالة: إجراء إدارة الحوادث وملف مراجعة الحدث الجسيم
- ملف الحالة: تأخر التعرف على تدهور حالة مريض أدى إلى نقل غير مخطط إلى العناية المركزة
- سجل قرارات فرز الحالة وتصنيف درجة الضرر والتصعيد
- بناء لوحة متابعة الحوادث: معدل الإبلاغ وتوزيع درجات الضرر والإجراءات المفتوحة والأنماط المتكررة
- صياغة إجراء إدارة الحوادث السريرية وملف مراجعة الحدث الجسيم
- الدفاع عن ملف المراجعة أمام لجنة سلامة مرضى افتراضية
المهارات التي ستكتسبها:
- تصميم تصنيف الحوادث
- تقدير درجة الضرر
- تصعيد الأحداث الجسيمة
- مراجعة السجلات بالمحفزات
- حساب معدلات الأحداث الضارة
- تيسير فرق المراجعة
- تقييم قوة الإجراءات التصحيحية
- إعداد تقارير اتجاهات الحوادث
لماذا تحضر هذه الدورة:
- العودة بإجراء لإدارة الحوادث السريرية وملف مراجعة حدث جسيم مبنيين على حالة واقعية
- كشف الضرر الذي تغفله البلاغات الطوعية بتشغيل مراجعة السجلات بالمحفزات إلى جانب نظام الإبلاغ
- استبدال إجراءات التذكير وإعادة التدريب بحلول نظامية أقوى يمكن للجنة سلامة المرضى التحقق منها
- مقارنة أساليب التعامل مع الحوادث مع زملاء في سلامة المرضى والمخاطر من مستشفيات وعيادات حكومية وخاصة وتعليمية وتخصصية
الخاتمة:
يكسب نظام الإبلاغ ثقة الموظفين حين يصنف كل بلاغ بصورة متسقة ويصعد الضرر الخطير فورا ويرى المبلغون ما الذي تغير. تنتقل الدورة من مصطلحات الحوادث وتصنيفها وثقافة الإبلاغ، إلى الفرز وتقدير الضرر وتصعيد الأحداث الجسيمة، ثم إلى مراجعة السجلات بأداة المحفزات العالمية، وصولا إلى فريق المراجعة والتحليل الموجز وتسلسل قوة الإجراءات والتغذية الراجعة والربط بالإفصاح والمطالبات. وينتهي اليوم الأخير بإجراء لإدارة الحوادث السريرية وملف مراجعة حدث جسيم جاهزين لعرضهما على اللجنة.