نظرة عامة على البرنامج
مقدمة:
كشف الاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام FWA في الرعاية الصحية هو موضوع هذه الدورة الممتدة أسبوع، الموجهة إلى وحدات شركات التأمين وشركات إدارة المطالبات ومقدمي الخدمات الصحية المعنية بنزاهة المطالبات والتحقيقات الخاصة وتدقيق مقدمي الخدمات، وتنتهي بإعداد خطة تشغيل لكشف الاحتيال ووحدة التحقيقات الخاصة لجهة الحالة. فالبرامج الصحية تخسر أموالها عبر خدمات وهمية ورموز مبالغ فيها وفواتير مجزأة وعمولات إحالة تعبر الفحص الروتيني للمطالبات ولا تكتشف إلا متأخرة. ويتولى المشاركون مراجعة المطالبات أو تدقيق مقدمي الخدمات أو استقبال الإحالات المشبوهة، ويتدربون عبر دراسات حالة مبنية على بنود مطالبات وملفات مقدمي خدمات وملفات تحقيق. وتقدم كور كونسبت هذه الدورة.
أهداف الدورة:
- تصنيف المخططات الصحية المشتبه بها إلى احتيال أو هدر أو إساءة استخدام، وتوجيه كل منها إلى الإجراء المناسب وفق النية والنمط والقيمة
- بناء قواعد المؤشرات التحذيرية ومقارنات مقدمي الخدمات بنظرائهم وفحوص استخدام الأعضاء لاستخراج بنود المطالبات المشبوهة من بيانات الجهة الدافعة
- إدارة قضية في وحدة التحقيقات الخاصة من الإحالة والفرز مرورا بجمع الأدلة والمقابلات حتى تقرير قضية متماسك
- تخطيط عمليات تدقيق فواتير مقدمي الخدمات وتنفيذها باستخدام سحب العينات ومطابقة السجلات الطبية وتعميم المدفوعات الزائدة
- استرداد المدفوعات الزائدة وتطبيق جزاءات مقدمي الخدمات والمراجعة قبل الدفع وإجراءات الشبكة بما يتناسب مع النتائج
- تصميم ضوابط وقائية لدى الجهة الدافعة ومقدم الخدمة توقف تكرار مخططات الاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام قبل الدفع
الفئة المستهدفة:
- وحدات نزاهة المطالبات التي تفحص مطالبات العلاج والصيدلية والأسنان بحثا عن فوترة غير منتظمة قبل الدفع وبعده
- وحدات التحقيقات الخاصة التي تستقبل إحالات المطالبات المشبوهة وتجمع الأدلة وتعد ملفات القضايا
- وحدات تدقيق مقدمي الخدمات والشبكة المسؤولة عن مراجعة الفواتير وإنفاذ العقود واسترداد المدفوعات الزائدة
- وحدات الامتثال ونزاهة الإيرادات لدى مقدمي الخدمات التي تراقب ممارسات الترميز والفوترة والإحالة لديها
- وحدات البيانات والتقارير التي تدير تحليلات المطالبات ولوحات المتابعة ومؤشرات أداء مكافحة الاحتيال
- وحدات خدمة الأعضاء والتسجيل التي ترصد إساءة استخدام الأهلية وانتحال الهوية الطبية
محاور الدورة:
اليوم 1: تعريفات الاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام وخريطة المخططات وخط الأساس للتعرض
- تعريفات الاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام والتمييز بينها بالنية والنمط
- دليل مخططات مقدمي الخدمات من الخدمات الوهمية إلى الرموز المبالغ فيها
- دليل مخططات الأعضاء من المعالين غير المستحقين إلى تبادل البطاقات
- أنماط الشبكات المنظمة وانتحال الهوية الطبية في القضايا
- بطاقة خط الأساس للتعرض للاحتيال حسب خطوط المطالبات والشبكات
اليوم 2: نماذج الكشف ومنطق المؤشرات التحذيرية وأطر التحقيق
- نموذج المرحلتين لقضايا وحدة التحقيقات الخاصة قبل التواصل وبعده
- مكتبة قواعد المؤشرات التحذيرية لمطالبات العلاج والصيدلية والأسنان
- كشف القيم الشاذة إحصائيا بمقارنة مقدمي الخدمات بمجموعات نظرائهم
- منطق التقييم بالنماذج الموجهة وغير الموجهة لترتيب أولوية الإحالات
- قنوات استقبال البلاغات والمبلغين وإحالات مقيمي المطالبات
اليوم 3: تحليلات المطالبات وعمل وحدة التحقيقات الخاصة وتدقيق فواتير مقدمي الخدمات
- تدقيقات أزواج رموز الإجراءات لكشف الفوترة المجزأة والمكررة
- فحوص استخدام الأعضاء لرصد التنقل بين الأطباء وإساءة استخدام الصيدلية
- مصفوفة الفرز في وحدة التحقيقات الخاصة حسب القيمة والدليل والتكرار
- سحب عينات تدقيق فواتير مقدمي الخدمات ومطابقتها بالسجلات الطبية
- خطة المقابلات التحقيقية مع مقدمي الخدمات والأعضاء والعاملين
اليوم 4: الاسترداد والجزاءات والضوابط الوقائية والحالات الصعبة
- حساب المدفوعات الزائدة وتعميمها من عينات المطالبات المدققة
- خطابات الاسترداد وجداول السداد والمقاصة من المدفوعات اللاحقة
- سلم جزاءات مقدمي الخدمات من التوعية إلى إنهاء التعاقد
- مؤشرات المراجعة قبل الدفع وضوابط تعليق الدفع لمقدمي الخدمات عالية الخطورة
- التدقيق الذاتي لدى مقدم الخدمة والإفصاح الطوعي عن المدفوعات الزائدة
اليوم 5: عيادة دراسات الحالة وخطة تشغيل كشف الاحتيال ووحدة التحقيقات الخاصة
- دراسة حالة لشبكة فوترة وهمية لخدمات العلاج الطبيعي
- دراسة حالة لعمولات الصيدليات وتسريب الوصفات الطبية
- مؤشرات الأداء الرئيسية للوفورات والمبالغ المستردة ومدة إنجاز القضايا
- صياغة هيكل وحدة التحقيقات الخاصة ومسار الإحالة ومصفوفة التصعيد
- استكمال خطة تشغيل كشف الاحتيال ووحدة التحقيقات الخاصة وعرضها
المهارات التي ستكتسبها:
- تصنيف مخططات الاحتيال الصحي
- تصميم قواعد المؤشرات التحذيرية
- المقارنة المرجعية لمقدمي الخدمات
- فرز المطالبات المشبوهة
- بناء ملف القضية التحقيقية
- سحب عينات تدقيق الفواتير
- تعميم المدفوعات الزائدة
- ضوابط نزاهة المدفوعات
لماذا تحضر هذه الدورة:
- تقديم خطة تشغيل لكشف الاحتيال ووحدة التحقيقات الخاصة لجهة الحالة إلى رئيس المطالبات ولجنة الامتثال
- تحديد المطالبات المشبوهة التي تستحق تحقيقا كاملا، وتلك التي يكفيها توعية مقدم الخدمة، وتلك التي تبرر تعليق الدفع أو الاسترداد
- تجنب دفع الفواتير الوهمية والمبالغ فيها والمجزأة مرة بعد مرة، وتجنب ضياع المبالغ المستردة بسبب ضعف الأدلة أو سوء سحب العينات
- نقل مكتبة المؤشرات التحذيرية ومصفوفة الفرز وأوراق عمل سحب العينات إلى مراجعي المطالبات والمحققين
الخاتمة:
بعد العودة إلى العمل يعرض المشارك على رئيس المطالبات وقائد وحدة التحقيقات الخاصة ولجنة الامتثال خطة تشغيل لكشف الاحتيال ووحدة التحقيقات الخاصة تحدد قواعد المؤشرات التحذيرية ومسارات الإحالة وأولويات التدقيق وخطوات الاسترداد والضوابط الوقائية. وتستند اللجنة إليها في اعتماد قواعد الكشف وعدد المحققين ومقدمي الخدمات الذين يخضعون للمراجعة قبل الدفع. وبعد الربع الأول من العمل بالخطة، تقارن الوحدة أعداد الإحالات ونسب القضايا المؤكدة والمبالغ المستردة ونسب الإنذارات الخاطئة بخط الأساس، ثم تعيد ضبط القواعد.
الأسئلة الشائعة:
ما الذي يحتاجه المشارك قبل دورة كشف الاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام في الرعاية الصحية؟
يحتاج المشارك إلى خبرة في مراجعة المطالبات أو تدقيق فواتير مقدمي الخدمات أو استقبال الإحالات المشبوهة أو متابعة امتثال مقدم الخدمة. وتفيده معرفة رموز الإجراءات والتشخيص وحقول بيانات المطالبات، كما يساعده إحضار مستخرجات مطالبات مجهولة الهوية أو ملخص قضية سابقة.
بم تختلف دورة كشف الاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام عن دورات إدارة مخاطر الاحتيال العامة أو عمليات التأمين الطبي؟
تركز هذه الدورة كليا على مخططات المطالبات الصحية وعمل وحدة التحقيقات الخاصة وتدقيق مقدمي الخدمات والاسترداد. أما دورات مخاطر الاحتيال العامة فتتناول أطرا عابرة للقطاعات وتحقيقات مؤسسية، ودورات عمليات التأمين الطبي تتناول تصميم المنافع والموافقة المسبقة والتسوية مع لمحة قصيرة عن فحص الاحتيال.
لماذا تحتاج المؤشرات التحذيرية للاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام إلى تحقيق بدلا من الرفض الآلي للمطالبة؟
لأن المؤشر التحذيري يبين فقط أن المطالبة تخالف النمط المتوقع ولا يثبت الاحتيال. ويفصل التحقيق بين أخطاء الترميز غير المقصودة والهدر من جهة والمخططات المتعمدة من جهة أخرى، ويحمي مقدمي الخدمات النزيهين، ويبني الأدلة المطلوبة للاسترداد أو الجزاءات أو الإحالة إلى الجهات المختصة.
ماذا يعود به المشارك من دورة كشف الاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام في الرعاية الصحية؟
يعود المشارك بخطة تشغيل لكشف الاحتيال ووحدة التحقيقات الخاصة لجهة الحالة، تضم قواعد المؤشرات التحذيرية ومعايير الفرز وسحب عينات التدقيق وخطوات الاسترداد والضوابط الوقائية، ومعها أوراق عمل يمكن لمراجعي المطالبات والمحققين اعتمادها.