نظرة عامة على البرنامج
مقدمة:
دورة إدارة المنافع الدوائية لجهات الدفع دورة تمتد أسبوع، تتناول قوائم الأدوية المعتمدة ومراجعة استخدام الأدوية DUR وإنفاق الأدوية التخصصية، وهي موجهة إلى وحدات المنافع الدوائية وشبكات الصيدليات لدى شركات التأمين ومديري المطالبات والجهات العامة المشترية، وتنتهي بإعداد خطة لإدارة المنافع الدوائية لجهة دفع افتراضية. فإنفاق الأدوية يرتفع حين توزع الفئات دون النظر إلى صافي التكلفة، ويتجاوز تعويض الصيدليات الأسعار المرجعية، ويتباطأ التحول إلى الجنيسة والبدائل الحيوية، وتدخل العلاجات التخصصية دون معايير. ويعمل المشاركون أصلا في المنافع الدوائية أو عقود الصيدليات أو بيانات الوصفات، ويتعلمون عبر دراسات حالة على مستخرجات المطالبات وكشوف الخصومات. وتقدم كور كونسبت هذه الدورة.
أهداف الدورة:
- تحليل إنفاق أدوية العيادات الخارجية إلى أثر الاستخدام وتكلفة الوحدة والمزيج، وتتبع تدفقات سعر القائمة والخصومات والسعر الصافي
- تصميم قائمة أدوية مفتوحة أو مغلقة أو متعددة الفئات لجهة الدفع، وتوزيع الأدوية على الفئات وفق القيمة السريرية وصافي التكلفة
- صياغة معايير الموافقة المسبقة والعلاج المتدرج وحدود الكميات، مع مسار للاستثناء الطبي لطلبات الأدوية غير المدرجة
- هيكلة عقود شبكة الصيدليات باستخدام الأسعار المرجعية لتكلفة المكونات وقوائم الحد الأقصى للتكلفة المسموح بها وأتعاب الصرف وشروط التمرير المباشر
- تنفيذ مراجعة استخدام الأدوية المسبقة والآنية واللاحقة وتحويل نتائجها إلى إجراءات مع الواصفين والصيدليات
- وضع سياسات الإحلال بالأدوية الجنيسة والتحول إلى البدائل الحيوية وإدارة الأدوية التخصصية لاحتواء إنفاق العلاجات عالية التكلفة
الفئة المستهدفة:
- وحدات إدارة المنافع الدوائية التي تصمم تغطية أدوية العيادات الخارجية وفئاتها وحصة تحمل المؤمن عليهم لدى جهات الدفع
- وحدات قوائم الأدوية والصيدلة السريرية التي تكتب معايير إدارة الاستخدام وتراجع طلبات الاستثناء
- وحدات شبكات الصيدليات التي تتعاقد مع صيدليات التجزئة والبريد والصيدليات التخصصية وتحدد شروط التعويض
- وحدات تحليل إنفاق الأدوية التي ترصد مطالبات الصيدلة والخصومات واتجاهات الاستخدام
- وحدات الأدوية التخصصية والعلاجات عالية التكلفة التي تدير الأدوية الحيوية والبدائل الحيوية وخدمات دعم مواظبة المرضى
محاور الدورة:
اليوم 1: مشهد المنافع الدوائية للعيادات الخارجية وخط الأساس لإنفاق الصيدلة
- سلسلة قيمة المنافع الدوائية من المصنع إلى حصة المؤمن عليه
- رسم تدفقات سعر القائمة والسعر الصافي والخصومات المرتجعة
- تحليل اتجاه إنفاق الأدوية حسب الاستخدام وتكلفة الوحدة والمزيج
- خيارات تصميم المنافع الدوائية للخطط المؤمنة والممولة ذاتيا
- لوحة خط الأساس لإنفاق الصيدلة وسجل مواضع التسرب
اليوم 2: تصميم قائمة الأدوية لدى جهة الدفع ومعايير إدارة الاستخدام
- اختيار هيكل قائمة الأدوية المفتوحة أو المغلقة أو متعددة الفئات
- مصفوفة تحديد فئة الدواء وفق القيمة السريرية وصافي التكلفة
- مجموعات معايير الموافقة المسبقة لأدوية العيادات الخارجية
- صياغة بروتوكولات العلاج المتدرج وقواعد حدود الكميات
- مسار الاستثناء الطبي لطلبات الأدوية غير المدرجة في القائمة
اليوم 3: تعويض شبكات الصيدليات ومراجعة استخدام الأدوية
- تصنيف شبكة الصيدليات بين صيدليات التجزئة والبريد والتخصصية
- الأسعار المرجعية لتكلفة المكونات وقوائم الحد الأقصى للتكلفة المسموح بها
- نماذج عقود أتعاب الصرف وهامش الفرق السعري والتمرير المباشر
- تدقيقات DUR المسبقة والآنية عند نقطة الصرف
- فحص مطالبات الصيدلة بأثر رجعي في DUR مقابل معايير الوصف
اليوم 4: احتواء تكلفة الأدوية الجنيسة والبدائل الحيوية والأدوية التخصصية
- سياسة الإحلال بالأدوية الجنيسة وأهداف معدل صرفها
- خيارات سياسة التحول إلى البدائل الحيوية المماثلة وقابلية التبادل
- توقعات الأدوية التخصصية القادمة وقائمة مراقبة العلاجات عالية التكلفة
- شروط قناة الصيدلية التخصصية وسلسلة التبريد وخدمات دعم المواظبة
- مراجعة عقود خصومات المصنعين وشروط الاتفاقيات القائمة على النتائج
اليوم 5: دراسة حالة لإعداد خطة إدارة المنافع الدوائية لجهة دفع
- تشخيص إنفاق الأدوية لجهة الحالة من مستخرجات مطالبات الصيدلة
- مراجعة فئات قائمة الأدوية وحزمة معايير الاستخدام للحالة
- سيناريو إعادة التفاوض على تعويض شبكة الصيدليات في الحالة
- مقارنة سيناريوهات وفورات الأدوية التخصصية والبدائل الحيوية للحالة
- استكمال خطة إدارة المنافع الدوائية وعرضها للنقاش بين المشاركين
المهارات التي ستكتسبها:
- تحليل صافي تكلفة الدواء
- تصميم فئات قائمة الأدوية
- صياغة معايير الاستخدام
- مقارنة تعويض الصيدليات بالأسعار المرجعية
- تحليلات مراجعة استخدام الأدوية
- تخطيط التحول إلى البدائل الحيوية
- توقع إنفاق الأدوية التخصصية
- مراجعة عقود الخصومات
لماذا تحضر هذه الدورة:
- تقديم خطة لإدارة المنافع الدوائية لجهة دفع افتراضية إلى رئيس المنافع الدوائية والمدير الطبي
- تحديد الأدوية التي تنتقل بين الفئات، وما يحتاج منها إلى موافقة مسبقة أو علاج متدرج، وعقود الصيدليات التي تستدعي إعادة التفاوض
- تجنب دفع تكلفة مكونات تفوق الأسعار المرجعية، وتفويت وفورات البدائل الحيوية، وإدخال علاجات تخصصية دون معايير استخدام
- نقل مصفوفة تحديد الفئات ومعايير فحص DUR وورقة مقارنة التعويض المستخدمة في الدورة إلى فرق العمل
الخاتمة:
بعد العودة إلى العمل يسلم المشارك رئيس المنافع الدوائية والمدير الطبي خطة لإدارة المنافع الدوائية تحدد تغييرات الفئات ومعايير الاستخدام وشروط تعويض الشبكة وأهداف الأدوية الجنيسة والبدائل الحيوية وقائمة مراقبة الأدوية التخصصية. وتعتمد مجموعة قوائم الأدوية على الخطة في إقرار المعايير، وتستند إليها وحدة الشبكة في فتح مفاوضات العقود، وتستخدمها الإدارة المالية في وضع موازنة أدوية العيادات الخارجية. وبعد الربع الأول تقارن الوحدة صافي التكلفة لكل مؤمن عليه ومعدل صرف الأدوية الجنيسة وحصة البدائل الحيوية وأعداد طلبات الاستثناء بخط الأساس، ثم تعدل الخطة.
الأسئلة الشائعة:
ما الذي يحتاجه المشارك قبل دورة إدارة المنافع الدوائية لجهات الدفع؟
يحتاج المشارك إلى خبرة عملية في منافع أدوية العيادات الخارجية أو عقود الصيدليات أو بيانات مطالبات الوصفات، مع معرفة بالفئات الدوائية الرئيسية. ويفيده إحضار مستخرج مطالبات صيدلة مجهول الهوية أو ملف قائمة الأدوية الحالية أو ملخص عقد صيدلية لتطبيق دراسات الحالة على خطته.
بم تختلف دورة إدارة المنافع الدوائية لجهات الدفع عن دورة إدارة الصيدلية في المستشفيات؟
تعمل هذه الدورة من جانب جهة الدفع: فئات قائمة أدوية العيادات الخارجية وحصة تحمل المؤمن عليهم وتعويض شبكة الصيدليات والخصومات ومراجعة الاستخدام المبنية على المطالبات. أما دورة صيدلية المستشفى فتدير قسما داخليا من مخزون وأنظمة صرف وأدوية خاضعة للرقابة، وتمر على موضوعات جهة الدفع بإيجاز.
لماذا تهم مراجعة استخدام الأدوية DUR في إدارة المنافع الدوائية لجهات الدفع؟
لأن DUR تفحص الوصفات قبل الصرف وأثناءه وبعده بحثا عن التداخلات الدوائية والازدواجية ومشكلات الجرعات وفرط الاستخدام. وهي تحمي جهة الدفع من ضرر وهدر يمكن تجنبهما، وتوجه نتائجها اللاحقة التغذية الراجعة للواصفين وتعديلات قائمة الأدوية وإجراءات شبكة الصيدليات.
ماذا يعود به المشارك من دورة إدارة المنافع الدوائية لجهات الدفع؟
يعود المشارك بخطة لإدارة المنافع الدوائية لجهة دفع افتراضية، معها مصفوفة لتحديد الفئات ومعايير للاستخدام وورقة لمقارنة التعويض بالأسعار المرجعية ومعايير لفحص DUR وقائمة لمراقبة الأدوية التخصصية، جاهزة للتكييف مع جهته.