نظرة عامة على البرنامج
مقدمة:
دورة إدارة شبكات مقدمي الخدمات الصحية في التأمين الصحي دورة تمتد أسبوع، تتناول تصميم الشبكة والتعاقد والتفاوض على التسعيرة، وهي موجهة إلى وحدات الشبكات الطبية والتعاقد وعلاقات مقدمي الخدمات لدى شركات التأمين وشركات إدارة المطالبات وجهات الدفع الحكومية، وتنتهي بإعداد خطة استراتيجية للشبكة والتعاقد لجهة دفع افتراضية. فالشبكة تخذل المؤمن عليهم والموازنة حين تبقى فجوات الوصول دون قياس، وتجدد قوائم الأسعار دون مقارنة مرجعية، وتخلو العقود من بنود الحالات الاستثنائية والخروج. ويعمل المشاركون أصلا في التعاقد مع المستشفيات والعيادات أو متابعتها، ويتعلمون عبر دراسات حالة على خرائط الشبكة وملفات التسعيرة ومسودات العقود. وتقدم كور كونسبت هذه الدورة.
أهداف الدورة:
- قياس كفاية الشبكة الطبية بمعايير المسافة ووقت التنقل ونسبة مقدمي الخدمات إلى المؤمن عليهم ومدة انتظار المواعيد، ووضع أهداف لسد الفجوات المكتشفة
- اختيار المستشفيات والعيادات ومراكز التشخيص وتصنيفها في مستويات وفق مدخلات الاعتماد المهني ومؤشرات الجودة وتكلفة الوحدة
- مقارنة قوائم أسعار مقدمي الخدمات بالأسعار المرجعية، والتفاوض على التسعيرة والخصومات وأسعار الباقات وفق تفويض تفاوضي محدد وحد للانسحاب
- صياغة بنود الدفع بنظام DRG أي مجموعات التشخيص المرتبطة، والسعر اليومي، والحالات الاستثنائية، وسقف الخسارة، بما يجعل إنفاق التنويم قابلا للتنبؤ
- تشغيل بطاقات أداء مقدمي الخدمات وتدقيق العقود، واتخاذ الإجراء المناسب عند انحراف التسعيرة أو إخفاق الخدمة
- معالجة نزاعات مقدمي الخدمات وخطط الإجراءات التصحيحية وإنهاء العقود مع حماية وصول المؤمن عليهم إلى الرعاية
الفئة المستهدفة:
- وحدات تطوير الشبكة الطبية التي تضم المستشفيات والعيادات ومراكز التشخيص إلى شبكات جهات الدفع
- وحدات التعاقد مع مقدمي الخدمات التي تصوغ الاتفاقيات وقوائم الأسعار وجداول التسعيرة
- وحدات علاقات مقدمي الخدمات التي تتابع أداءهم واستفساراتهم ونزاعاتهم وخروجهم من الشبكة
- وحدات تحليل الشبكة التي تقيس الوصول وتكلفة الوحدة وأداء مقدمي الخدمات
- وحدات الشراء لدى جهات الدفع الحكومية التي تتعاقد مع مقدمي الخدمات العامين والخاصين لتغطية الفئات المؤمن عليها
محاور الدورة:
اليوم 1: مشهد شبكات مقدمي الخدمات ونماذج جهات الدفع وخط الأساس للشبكة
- نماذج شبكات جهات الدفع بين المفتوحة والمفضلة والحصرية
- قواعد توجيه المؤمن عليهم داخل الشبكة وخارجها
- خريطة محركات التكلفة والوصول حسب خط الخدمة
- تقييم تركز سوق مقدمي الخدمات وقوة الموقف التفاوضي
- خريطة خط الأساس للشبكة الحالية بفجواتها وتداخلاتها
اليوم 2: معايير كفاية الشبكة واختيار مقدمي الخدمات ونماذج التصنيف
- معايير المسافة ووقت التنقل للوصول حسب التخصص
- مقاييس نسبة مقدمي الخدمات إلى المؤمن عليهم ومدة انتظار المواعيد
- كشف مقدمي الخدمات الوهميين عبر مكالمات التحقق من الدليل
- معايير اختيار مقدمي الخدمات بمدخلات الاعتماد المهني والترخيص
- نموذج تصنيف المستشفيات والعيادات في مستويات وفق الجودة والتكلفة
اليوم 3: التعاقد مع مقدمي الخدمات وقوائم الأسعار والتفاوض على التسعيرة
- هيكل اتفاقية مقدم الخدمة من جدول النطاق إلى بنود الخروج
- مقارنة قوائم الأسعار بتسعيرات النظراء وبيانات التكلفة
- المقارنة بين الخصم من الأسعار المعلنة وجدول الأتعاب وأسعار الباقات
- تخطيط البديل الأنسب BATNA والتنازلات لجولات التفاوض على التسعيرة
- لعب أدوار تفاوضي مع مجموعة مستشفيات على التسعيرة السنوية
اليوم 4: بنود DRG والسعر اليومي وبطاقات أداء مقدمي الخدمات ونزاعات العقود
- بنود السعر الأساسي والوزن النسبي وعتبة الحالات الاستثنائية في DRG
- بنود السعر اليومي وسقف الخسارة والاستثناءات من الباقة لحالات التنويم
- بطاقة أداء مقدم الخدمة لمؤشرات الوصول والجودة والتكلفة والخدمة
- حقوق تدقيق العقد ومراجعة انحراف التسعيرة وخطوات الاسترداد
- تصعيد النزاعات وخطط الإجراءات التصحيحية ومعالجة إشعارات إنهاء العقد
اليوم 5: دراسة حالة لإعداد خطة استراتيجية الشبكة والتعاقد لجهة دفع
- تحليل فجوات كفاية الشبكة لجهة الحالة وأهداف ضم مقدمي الخدمات
- مقترح تصنيف المستشفيات وتوجيه المؤمن عليهم في الحالة
- تفويض تجديد التسعيرة في الحالة بالأسعار المستهدفة وحدود الانسحاب
- صياغة بطاقة أداء مقدمي الخدمات وخطة تدقيق العقود للحالة
- استكمال خطة استراتيجية الشبكة والتعاقد وعرضها للنقاش بين المشاركين
المهارات التي ستكتسبها:
- قياس كفاية الشبكة الطبية
- تصميم مستويات مقدمي الخدمات
- المقارنة المرجعية لقوائم الأسعار
- تخطيط التفاوض على التسعيرة
- صياغة عقود الدفع لكل حالة
- تصميم بطاقات أداء مقدمي الخدمات
- مراجعة تدقيق العقود
- حل نزاعات مقدمي الخدمات
لماذا تحضر هذه الدورة:
- تسليم خطة استراتيجية الشبكة والتعاقد لجهة دفع افتراضية إلى رئيس الشبكات الطبية والمدير الطبي
- تحديد مقدمي الخدمات الذين يضمون أو يعاد تصنيفهم أو يعاد التفاوض معهم أو يخرجون من الشبكة، وشروط التسعيرة لكل منهم
- تجنب فجوات الوصول والتسعيرات التي تفوق الأسعار المرجعية وإنفاق التنويم المفتوح الناتج عن ضعف بنود الحالات الاستثنائية وسقف الخسارة
- نقل ورقة قياس الكفاية ونموذج التفويض التفاوضي وبطاقة أداء مقدمي الخدمات إلى فرق التعاقد
الخاتمة:
بعد العودة إلى العمل يسلم المشارك رئيس الشبكات الطبية والمدير الطبي خطة استراتيجية للشبكة والتعاقد تحدد أهداف الكفاية ومستويات مقدمي الخدمات وتفويضات التسعيرة وبنود العقود ومقاييس بطاقات الأداء. ويعتمد مديرو الشبكة على الخطة في تحديد مقدمي الخدمات الذين يضمون أو يخرجون، وتستند إليها وحدة التعاقد في فتح جولة التسعيرة التالية. وبعد أول دورة تجديد تقارن الوحدة فجوات الوصول وتكلفة حالة التنويم ونتائج بطاقات الأداء والنزاعات المفتوحة بخط الأساس، ثم تعدل الخطة.
الأسئلة الشائعة:
ما الذي يحتاجه المشارك قبل دورة إدارة شبكات مقدمي الخدمات الصحية في التأمين الصحي؟
يحتاج المشارك إلى خبرة عملية في ضم مقدمي الخدمات أو التعاقد معهم أو متابعة علاقاتهم أو تحليل الشبكة لدى جهة دفع. ويفيده إحضار قائمة شبكة مجهولة الهوية أو قائمة أسعار حالية أو اتفاقية مقدم خدمة لتطبيق دراسات الحالة على شبكته.
بم تختلف دورة إدارة شبكات مقدمي الخدمات الصحية في التأمين الصحي عن دورة عمليات التأمين الطبي؟
تركز هذه الدورة على بناء شبكة مقدمي الخدمات والتفاوض على عقودها وتسعيرتها. أما دورة عمليات التأمين الطبي فتتناول تصميم المنافع والموافقات المسبقة والبت في المطالبات، وتمر على التعاقد مع مقدمي الخدمات بإيجاز.
لماذا تهم كفاية الشبكة في إدارة شبكات مقدمي الخدمات الصحية في التأمين الصحي؟
لأن الكفاية تبين قدرة المؤمن عليهم على الوصول إلى مقدم الخدمة المناسب ضمن مسافة ومدة انتظار معقولتين. ودونها قد توقع جهة الدفع تسعيرات منخفضة مع عدد قليل من مقدمي الخدمات، فيواجه المؤمن عليهم فجوات وفواتير خارج الشبكة وشكاوى.
ماذا يعود به المشارك من دورة إدارة شبكات مقدمي الخدمات الصحية في التأمين الصحي؟
يعود المشارك بخطة استراتيجية للشبكة والتعاقد لجهة دفع افتراضية، معها تحليل لفجوات الكفاية ونموذج للتصنيف وتفويض للتفاوض على التسعيرة وقائمة تحقق لبنود العقود وبطاقة لأداء مقدمي الخدمات، جاهزة للتكييف مع جهته.